Zahnersatz: Was die Krankenkasse zahlt

Zahnersatz kann schnell sehr teuer werden. Gesetzlich Versicherte bekommen bei medizinisch notwendigem Zahnersatz einen festen Betrag von ihrer Krankenkasse - abhängig vom Befund.

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Die Regelversorgung ist die "Standardlösung" für den Befund. Für Zahnersatz sind feste Leistungen und Beträge festgelegt. Davon zahlt die gesetzliche Krankenversicherung einen Prozentsatz als Festzuschuss, erklärt Michaela Gottfried, Pressesprecherin beim Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek). Der liegt grundsätzlich bei mindestens 60 Prozent des Regelversorgungsbetrags.

Wichtig: Wer eine gleichartige oder andersartige Versorgung wählt, bekommt auch den Festzuschuss. Doch alles, was über die Regelversorgung hinausgeht - wie zum Beispiel andere Materialien - müssen Versicherte privat zahlen.

Wer sich für eine andersartige Versorgung entscheidet, muss durch den behandelnden Zahnarzt vor Behandlungsbeginn über den Mehrwert und die Mehrkosten aufgeklärt werden. Darauf weist der GKV-Spitzenverband hin - die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Auch hier sollte der private Behandlungsvertrag erst geprüft und nach einer Bedenkzeit unterschrieben werden.

Gleichartige Versorgung

Andersartige Versorgung

Der Festzuschuss beträgt in der Regel 60 Prozent. Laut vdek-Sprecherin Gottfried steige der Zuschuss, wenn Versicherte nachweisen können, dass sie sich einmal pro Jahr zahnärztlich untersuchen lassen. Bei einer Dokumentation über die letzten fünf Jahre werden 70 Prozent übernommen, bei zehn Jahren Nachweis 75 Prozent. Je nach Alter, zum Beispiel bei Kindern und Jugendlichen, gelten abweichende Vorsorgeintervalle.

Das gilt zumindest bei der Regelversorgung. Versicherte können aktiv werden und bei ihrer Kasse prüfen lassen, ob ein Härtefall vorliegt.

Zuschüsse könnten ab 2027 sinken

Der Nachweis regelmäßiger Zahnarztkontrolle erfolgt beispielsweise über das Bonusheft, Einträge in der elektronischen Patientenakte (ePA) oder Abrechnungsdaten. Eine fehlende Vorsorge im Corona-Jahr 2020 wird laut GKV-Spitzenverband nicht negativ gewertet und gilt pauschal als erfüllt.

Darüber hinaus gibt es Ausnahmefälle: Am 28.05.2026 entschied das Bundessozialgericht, dass ein Festzuschuss von 75 Prozent unter bestimmten Bedingungen trotz Lücke möglich ist, wenn ein nicht vorhersehbarer Grund die Untersuchung bis Jahresende verhindert. Im Fall der Klägerin war es eine Corona-Infektion.

Grundsätzlich gilt aber: Einen versäumten Termin kann man nicht nachholen. Fehlt nur der Stempel, obwohl die Vorsorge stattgefunden hat, kann die Praxis den Eintrag nachholen, so Michaela Gottfried. "Versicherte können sich auch an ihre Krankenkasse wenden - die kann anhand der Abrechnungsdaten prüfen, ob die Untersuchung bereits im System hinterlegt ist."

Private Zusatzversicherung

"Bei Kronen, Brücken und Prothesen oder bei Reparaturen von Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenkasse den Festzuschuss zur Regelversorgung", so der GKV-Spitzenverband. Implantologische Leistungen dürfen grundsätzlich nicht bezuschusst werden - aber auch hier kann es in bestimmten Fällen Ausnahmen geben. Die Kasse entscheidet dann im Einzelfall.

Wichtig ist, dass die Behandlung erst beginnt, wenn die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan der behandelnden Praxis genehmigt hat. Damit erfahren Versicherte vorab den Festzuschuss und kennen den eigenen Anteil. Der GKV-Spitzenverband rät Versicherten, sich von ihrer Krankenkasse beraten zu lassen und gegebenenfalls eine Zweitmeinung einzuholen.

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